乐卡总经理弓晨会员制将越来越普遍

每经记者 谢欣    每经编辑 王晓波    

11月27日,由每日经济新闻主办的2020第九届中国上市公司高峰论坛在深圳举行。作为中国最具影响力的高端经济论坛之一,本届中国上市公司高峰论坛以“解码双循环 谋局十四五”作为主题,呼应了当前我国经济发展的新特点和新格局。

为整治“高值医用耗材价格虚高、过度使用等重点问题”,国务院办公厅于2019年7月印发了《关于印发治理高值医用耗材改革方案的通知》,全国范围的高值耗材控费正式开始,安徽和江苏率先开始试点。

意大利卫生部和国家卫生院防疫预案指导意见规定,疫情进入第三阶段3周以上,政府应采取全面封锁等严厉措施。对此,意大利公共卫生专家、帕多瓦大学微生物学教授克里桑蒂 (Andrea Crisanti)指出,疫情数据表明,早在10天前,米兰等高风险城市就应该采取严格的封城措施。

但从首次国家组织冠脉支架集中带量采购结果来看,水份确实将近1万元,支架原来为什么这么贵?剩下来的钱又去哪了?

介入手术需要在射线透视和造影指导下进行诊断和治疗,医生穿着20斤左右的铅衣在X射线辐射下长时间工作,脱发是最常见的反应,癌症、白内障、股骨头坏死、颈椎病的发病率也高于常人,行内说“这是拿医生的命换病人的命”。当时没有多余铅衣,洪涛只能躲在师兄师姐身后观摩记录,等到能把造影程序倒背如流,才有资格上手术台做“二助”,严格培训使同门师兄弟之间默契到无需语言交流,洪涛至今还记得,第一次上台做造影是1993年1月3日,当天“主刀”去休元旦假了,而到他能独立做介入治疗,还要经历一年的训练。

11月5日上午10点,冠脉支架全国集采结果在天津市陈塘区科技商务区服务中心一间会议室内公布。“这个价格太可怕了!”随着门外医药代表的惊叹,报价最低的10个产品已经出炉,涉及中外共8家企业,冠脉支架从均价1.3万元下降至中位价700元左右,平均降幅94.6%。

手术量小,有本事把器械从国外买进来的经销商更少,支架成了抢手货。受中国法律政策限制,所有的进口医疗器材必须通过经销商代理,供应商不能直接销售给医院。有病人需要支架介入治疗时,医生得去求经销商进货,告诉经销商什么时间把什么样的支架送到医院,强生的PS支架当时在国内售价18800元,抛除运费、关税、经销等成本,这个带着“发财”意味的定价还不算离谱,但也是当年中国城镇居民人均生活费收入3179元的近6倍。

根据意大利卫生部和国家卫生院(ISS)设定的四种不同疫情风险阶段。今年7至8月,为疫情控制较理想的第一阶段;9月开始进入病毒大范围传播的第二阶段;10月29日,意大利总理孔特根据疫情数据,将疫情定位于第三阶段。目前意大利已临近第四阶段的疫情最高风险期。

日本媒体分析称,因紧急选举方式议员票权重更大,自民党内包括安倍所属细田派等派系,将对选举发挥主导作用。

在当天上午举行的行业论坛——2020中国线上新消费高峰论坛上,乐卡总经理弓晨在题为《疫情对消费场景带来了怎样变化?》的圆桌对话中提出,会员制除了现在影响到的行业外,也会影响越来越多的行业。因为会员制本身是一个比较良性的生态。对于用户来说,可花更少的钱过更好的生活,同时企业对用户也能提供更深度的服务,瞄准精准用户进行更深层次的营销,所以会员制会越来越普遍。

“冠脉支架介入治疗有指南,对不该做的不会胡来,但是,可做可不做的情况下用了支架的也有,以往使用耗材有5%~10%的加成,通过‘走量’,收入是很可观的。”一位北京三甲医院心血管内科医生接受采访说,不过,他也表示,不能单从支架数量来判断是否存在滥用。

国外对支架的研发探索并未停止。裸金属支架植入人体后仍会出现20%~30%的再狭窄,临床研究显示,这与支架介入后损伤血管壁引发了的新生内膜增生有关,美国佳腾、美敦力、波士顿科学等医疗器械公司开始改进支架材料,寻找比不锈钢更柔软、更薄的合金材质,以期通过性佳、支撑力也有保障,最后把目光落在了钴镍合金、钴铬合金和铂铬合金上,历经十余年竞争,上述三家公司超过强生成为全球供应量最大的一批支架企业。

根据自民党党章相关规定,总裁选举分为一般选举和紧急选举两种方式。一般选举采取由本党国会议员与地方党员投票选举的方式,投票权重各占一半。如采取此方式,本次选举总票数共788票,其中,议员票394张、党员票394张,得票过半数者当选;紧急选举采取由国会议员与全国47个地方支部各3名代表投票的方式,议员票权重大于党员票。按这一方式,议员票和地方票分别为394票和141票,总票数535票。

石破茂曾担任自民党干事长、防卫大臣、地方再生大臣等职务。在退出安倍政府后,他在自民党内一直以反安倍势力代表的身份存在,对“赏樱会”等安倍政府丑闻批评尖锐。石破茂精通政策,加上个人亲近地方选民的风格,在自民党基层党员中人气很高。在2012年和2018年两次总裁选举中,石破茂都获得了极高的党员票,给胜选的安倍造成威胁。

国内一家三甲医院心内科主任接受《中国新闻周刊》采访表示,进口支架回扣比国产支架回扣少,换句话说,“推荐用进口支架的医生,可以算是好医生”。大三甲医院为严控支架质量,国产支架只选微创、乐普、吉威、赛诺医疗等几家大公司产品,其余支架企业,规模越小,猫腻越大,质量如何只有天知道。

PS支架上市后一度供不应求,使用量超过百万,直接奠定了强生在冠心病介入治疗领域的垄断地位。在2018年欧洲心脏病协会大会上,PS支架被评为过去五十年中的“十大医疗器械专利”之一。

目前,日本国内的新冠疫情仍在持续蔓延,尽管政府新冠对策分科会认为第二波传染扩大已经在7月底度过最高峰,开始呈现缓慢下降趋势,但在新冠持续蔓延下,日本国内部分专家担心进入11月流感季节后,日本将面临新冠和流感同时流行的局面。如何防控疫情将成为新政府成立后的首要课题。

“降价的直接效果是减轻了医保负担,但如果想从根本上解决医疗逐利、解决支架过度使用问题,不能只靠降价,还要提高医生阳光工资,规范医生行为。”北京大学人民医院心脏内科主任医师胡大一对《中国新闻周刊》说。

1998年,在美留学工作十余年的山东淄博人常兆华回国创业,在上海张江高科技园区创立了微创医疗。六年后,首款国产药物支架系统火鸟系列在此问世,仅比波士顿科学的Taxus支架进入国内市场晚了不到一年,微创利用药物洗脱支架在国内刚兴起的时机,迅速占领市场,火鸟系列自2004年上市起连续八年国内市场占有率达30%,位居第一,其最核心的营销策略就是“国产低价”。

在经济上,第二季度日本国内生产总值(GDP)比第一季度下降7.8%,换算成年率为下降27.8%,超过2009年一季度雷曼危机后的年率下滑17.8%,创下史上最差纪录。在最差经济数据之下,日本国内失业率上升,企业倒闭增加,经济面临疫情防控和复苏的两难境地。

2007年,原国家卫生部印发《心血管疾病介入诊疗技术管理规范》,对能够开展介入手术的医院定了很严格的准入条件,比如,明确要求三级医院应开展心血管内科临床诊疗工作5年以上,床位不少于40张,其技术水平达到三级医院心血管内科专业重点科室技术标准,且有至少2名具备心血管疾病介入诊疗技术临床应用能力的本院在职医师等。

此外,作为新政府的一个重要课题,推迟至明年举办的东京奥运会前途依然未卜。目前,日本国内很多声音对如期举办奥运会持怀疑态度,尽管日本政府正在讨论缩小规模等方案,但如果真被停办,对新政府的冲击将非常大。

到2005年底,继上海微创、北京乐普之后,山东吉威医疗的Excel支架作为第三个上市的国产支架获批。在价格优势下,三家国产支架企业快速实现了国产替代进口的转变,售价在8000-12000元之间。到2011年,以这三家公司为主导的国产冠状动脉支架已经占据国内市场份额70%以上。

据一位医疗耗材销售资深人士介绍,支架价格一半是纯利润,剩下一半成本中,营销占了五成以上,这其中,销售代理费用、医疗加成和回扣都还不是最主要的成本,大头在会议赞助、医生进修赞助等学术推广活动。在过去二十年中国医药市场发展的黄金期,一场能接待10万人的国际心脏病学会议,其企业赞助前三名基本都是支架企业,赞助费用从高至低分为钻石赞助、白金赞助和黄金赞助,钻石赞助基本50万~100万元,小企业排不上号也可以赞助几万元。

“质量过关,价格低,经过十几年观察,患者对支架接受度也上来了,还有就是,低价支架符合医院的使用需求。”洪涛分析说,医院的医保支付方式为总额预付,即根据上一年参保人数、年均接诊人次、次均接诊费用测算年度总额,由医保经办机构预拨。医院为利益最大化,每年需要刚好完成年度总额,并最好是合理超出预算一点点,这样来年才能争取到更多拨款。2009年新医改后,“药占比”成为医疗主管部门对医院的监测指标,同时对平均住院日、均次费用等提出要求,支架介入手术术后恢复快,国产支架价格低廉,刚好契合了各项管理规定,因此得到了大发展。

有人说医生装一个支架吃1万块钱回扣。在心血管内科工作27年的医生欧阳茂感到不解,均价8000多元的国产支架已经用了十几年,且国产支架目前占到总使用量的80%,什么样的医生会拿到比卖价还高的支架回扣?

按照自民党党章,总裁辞职后新选总裁只能继承原总裁的剩余任期。因为安倍的自民党总裁任期原定到明年9月底期满,这意味新总裁的任期只有一年多时间。尽管任期短暂,但从日本面临的内外形势看,新政府面临的课题可谓挑战重重。

在日本首相安倍晋三宣布辞去首相职位后,执政的自民党近日迅速确定了总裁选举的日程和办法。目前,选举在岸田文雄、石破茂和菅义伟三名候选人中展开,菅义伟因获得了党内多数派系支持,被认为胜选可能性最大。新任首相将继承安倍政府剩余的一年多任期,作为“过渡政府”将面临多重内政外交难题,如新冠疫情防控、经济复苏、东京奥运会和北方四岛等问题。

欧阳茂对此举例说,假如有三条血管出现病变,就要做三个支架,或某处病变有60mm长,而支架最长38mm,那就需要放两个支架。另一个问题是,冠脉搭桥手术技术难度高,不少市级三甲医院都无法完成,更不要说县级医院,而介入治疗可及性高,这时患者被送来急救,要不要做支架呢?

1977年,球囊导管先于支架应用于临床,被视为冠心病介入治疗的起始。但球囊导管是“瞬时性使用”,将堵塞血管撑开后撤走,易出现动脉弹性回缩、血管内粥样硬化斑块破碎脱落,术后再狭窄、血栓等状况。当时,美国得克萨斯大学圣安东尼奥健康科学中心的血管放射学医生胡里奥·帕尔马兹萌生了设计一种支架来解决这个问题的想法,后来,他设计出一种可伸缩的不锈钢材质的管状支架,硬度强,支撑效果好,病变覆盖率高。1985年,他和当时同在圣安东尼奥的布鲁克陆军医疗中心医生理查德·沙茨一起做了动物临床试验,在狗的冠状动脉植入了这一支架,两年后,在强生公司的资助下,二人成功在人类冠状动脉植入支架。

“今年不是兰帕德和切尔西赢得联赛冠军的年份,这是缩短和榜首两强差距的年份。他引进了很多优秀球员,需要让他们融入球队,也许明年夏天再引进一两个,然后下个赛季为冠军而战。”

朱国英自1984年起三次赴法国学习冠心病介入诊断和治疗技术,也把法国的介入医生培训带回了北大第一医院。按当时的医学水平,冠脉介入是接近治愈疾病又不损害身体的完美方案,洪涛1989年本科毕业后毅然选择了去心内科做介入医生。

“这个赛季对兰帕德来说,重要的是在去年的基础上取得提高,去年的失球数并不好。在进攻方面,他们有时候能带来新鲜空气,看起来很有威胁,但防守方面,兰帕德知道,他必须有所提高,才能接近利物浦和曼城。”

临床试验表明,药物洗脱支架使术后再狭窄率降到了5%左右,冠脉支架介入治疗自此进入新时代。各家公司开始成规模投入药物支架研发,2002年下半年,强生旗下药物洗脱支架Cypher率先在欧洲通过认证上市,强生借此重返市场领先位置,Cypher支架随后在中国获准上市,市场定价3.6万元人民币。

为抢回被竞争对手拿走的市场份额,强生只得另辟蹊径寻找新材料。他们想到可以借助药物来抑制血管内平滑肌的增生,这就需要在血管内特定位置靶向释放药力,也就是把抑制药物雷帕霉素涂在支架上,这又需要寻找药物载体——一种在植入病变位置后再让药物通过洗脱方式缓慢有效释放的聚合物。经过无数次的试验,药物洗脱支架应运而生。

患者中有一个流行很广的说法,“体检做冠状动脉CT发现血管狭窄超过75%就一定要放支架、一定要搭桥”。对此,胡大一解释说,“要不要做支架,不取决于影像学上血管狭窄程度,而取决于临床情况是否稳定。”他指出,对出现急性心肌梗死的患者,支架可挽救心肌,挽救生命。如CT发现的一些没有症状、临界病变,或者有慢行狭窄,甚至完全闭塞,但是已经有非常充分的侧枝循坏,和一些虽然有心绞痛、但是病情稳定的患者,无需急于盲目支架。

菅义伟在第二次安倍政府成立以来,一直担任内阁官房长官,与副首相兼任财务大臣麻生太郎一起构成安倍政府的重要支柱,为安倍政府成为史上执政时间最长政权立下汗马功劳。菅义伟既作为2012年劝说安倍第二次挑战首相宝座的功臣,又以官房长官身份长期位居政府中枢,对安倍政府拥有巨大影响力,日本国内部分声音将他称为“影子总理”。舆论普遍认为,如菅义伟当选将能较好地维持现有政策路线,实现政权平稳过渡。

在自民党确定选举日程和办法后,政务调查会长岸田文雄、前干事长石破茂和内阁官房长官菅义伟相继宣布参选。

9月1日,自民党总务会会议决定了安倍接班人的党总裁选举日程和方式,拟于8日发布公告,14日以紧急选举方式由本党国会议员和地方支部代表投票选出新总裁。因为自民党是执政党,自民党总裁选举实际上就是首相选举。在14日新总裁产生后,16日将召开临时国会,举行首相选举。

在一起案件中,长沙正德生物科技有限公司实际控制人王韧为了让常德市第一人民医院心血管内科在临床手术中持续使用其公司销售的支架、球囊产品,多次送给常德市第一人民医院大内科主任兼心血管内科主任黄怡回扣,共计115.4万元。

2016年7月5日,FDA宣布批准雅培公司的Absorb GT1可降解心脏支架系统上市,这也是全世界首个能完全被人体吸收的血管支架。8个月后,一场大型临床试验结果显示,应用该可降解支架的患者主要不良心血管事件增加。美国FDA随即发出警告,请医生谨慎使用Absorb可降解支架。此后,原本看好可降解支架市场的国际医疗科技公司波士顿科学也宣布放弃相关项目。

学术营销是把双刃剑,新药、新医疗耗材上市后,医生也需要再培训,了解新产品用法、适应症,而医院不会为这笔必要支出买单,而从医生和科室发展来看,个人要进修、科室要办会、培训专科医师要办班,处处花钱,医疗机构花了这笔钱自然会推荐对应公司的支架。据最新市场调研数据,国产支架使用率已经高达75%~80%。

球囊导管将堵塞血管撑开后撤走,易出现动脉弹性回缩、血管内粥样硬化斑块破碎脱落,术后再狭窄、血栓等状况。为解决上述问题,心脏支架应运而生。图/IC

一位受访的心内科医生表示,按照此前的《规范》,数量庞大的县级医院与中医院原则上无法开展冠脉介入治疗,后来门槛放低,有眼光的院长们从中看到了“商机”,开始往大医院送医生专培一年,达到《规范》要求便召回开展心内科介入治疗,这和上世纪90年代的严格专培已无法同日而语。一台造影设备要上千万元,折旧年限6年,即每年赚180万元才能设备回本,按国家发改委给三甲医院支架介入手术费3000元定价计算,一台手术去掉各种成本后最多赚1000元,那么一家县医院的心内科每年至少做1800台手术才能有效益,实际上县医院每年基本只能做几百台,少的只有几十台手术,那么在一台手术里多放支架,就成了赚回成本的可行之道。

确诊为冠心病需不需要植入支架?回答是否定的。中山大学附属第六医院心血管内科主任欧阳茂举例解释说,通俗来讲,冠状动脉狭窄超过50%才算冠心病,冠心病治疗主要在预防,狭窄在50%-70%的多数冠心病患者吃药就能得到很好疗效,狭窄超过70%的患者,当药物治疗效果不好时,或病人出现心肌梗塞、不稳定性心绞痛,才需要做支架介入。

据北京大学附属第一医院心血管内科主任医师洪涛回忆,国内最早做造影手术的是北京医科大学(现北京大学医学部)的朱国英教授。冠脉血管造影是将一种染料注射到心脏血管中,然后在X 射线成像仪下观察心脏血管状况,并进行介入治疗。与外科手术相比,介入手术创口小、恢复快。

“搭桥技术得不到训练和患者人数少之间互为因果。”华中科技大学同济医学院附属协和医院心脏大血管外科副主任医师陈澍对《中国新闻周刊》说,在美国,心脏搭桥是心外科医生的第一台手术,而国内心脏病患者已经都“被内科做绝了”。据不完全统计,国内冠脉支架置入术数量几乎是外科手术的3倍。按国际惯例,冠心病患者如有多支病变,一次手术需要3个以上支架,应请外科医生会诊,判断是否做冠状动脉旁路移植手术,也就是“搭桥”,陈澍表示,左主干病变及三支狭窄病变患者做搭桥的远期生存率优于内科介入治疗。

支架是个舶来品。1994年夏天,世界上第一个冠脉支架产品、以两位合作研发医生的名字共同命名的Palmaz-Schatz(简称PS支架)在向美国食品药品监督管理局递交申请四年后,终于获批在美上市,定价1595美元,按当年汇率折算,约合人民币13746元。

“心脏支架是整个医疗界追逐利润、提高收入最重要的一个产品。”胡大一表示,价格虚高导致代理商层出不穷,带金销售,通过集中带量采购将支架虚高价格降下来是众望所归,但胡大一也担忧,集采落地还需要一段时间,对策已经起航,“便宜没好货”的想法会诱导患者使用更贵的耗材,如可降解支架。

《中国心血管健康与疾病报告2019》显示,中国心血管病患病人数达3.3亿,冠状动脉介入手术(PCI)量从2009年的23万例已经发展到2019年的近100万例,年增长速度10%-20%。国内任何一家综合医院中,心内科几乎都是医生最多、患者最多的科室,收入一般也是全院最高的科室之一。

佛罗伦萨大学流行病学教授博纳尼(Paolo Bonanni)强调,目前我们看到的新增确诊数据感染期在10至15天前,而任何管控措施都不会立即看到效果。而影响疫情发展的因素很多,数学模型显示,疫情曲线可能会在12月中旬达到峰值。

2019年11月20日,苏州检察院微信公号发布消息,苏州大学附属第二医院心血管内科主任徐卫亭,因涉嫌受贿被提起公诉,同时被起诉的还有徐卫亭的前任主任陈建昌。今年8月,法院判决公开,陈建昌在2010-2019年受贿516万余元。

目前,自民党内7个派系已有二阶派、细田派、麻生派、竹下派和石原派支持菅义伟,使其在394票的国会议员选票方面占据优势。日本媒体认为菅义伟基本已经可以确定胜选。

“国内滥用心脏支架问题已相当严重。”胡大一说,很少有人需要3个以上心脏支架,除非手术过程中导致其他部位损伤才需要补偿性放置,而他见到了大量使用了七个、八个、甚至更多支架的患者,大多属于滥用。他还指出,现在的药物支架虽然可减少支架内再狭窄,但血栓、尤其长期血栓风险反而更大,需更长时间使用两种抗血小板药物。

11月6日上午,胡大一为响应“鼓励医生多点执业”号召在广西南宁出诊时,看到一位两年内做了5个支架、5个药物球囊的老年患者,花了20多万元。“过度使用支架已经成了常态。”胡大一感叹说。

双十一前,一场让医疗耗材企业倍感“肉疼”的砍价战尘埃落定。

意大利生物科学和医学统计专家萨尔马索(Stefania Salmaso)表示,现在还很难预测单日新增确诊病例最高可达到什么水平。根据目前以轻曲线增长趋势,预计下周新增确诊病例将会突破5万例,未来几周后甚至可达到10万例。(博源)

但国内多家企业仍在积极进行可降解支架研发,部分产品业已上市。洪涛对此倒并不担心,可降解支架技术还有待成熟,对患者血管病变情况有严格要求,大多数病人暂不符合使用条件,金属洗脱药物支架仍是主流。

在系列内政难题外,作为安倍政府的遗留问题,北方四岛、对韩关系改善等,也都是新政府需要面对的外交难题。

在洪涛印象中,1986年前后,全国冠脉介入手术只有二十多台,当时中国能做这一手术的医院也就10家左右,北大第一医院保持全国一半以上冠脉介入手术量长达十年,之后有了支架,多数患者还是持观望态度,对放一个异物在体内顾虑重重,那时具备操作技术的医生数量也不多,更重要的是,支架价格太贵。

岸田文雄在第二次安倍政府成立后曾担任外务大臣,目前所任政调会长也是被称为“党三役”的要职。岸田文雄领导的岸田派有国会议员47人,被认为是自民党内的自由派。岸田文雄此前一直被日本舆论认为是安倍的有力接班人,其与安倍的良好个人关系也被视为竞争首相的有利条件。

心脏支架价格虚高导致代理商层出不穷、带金销售,带量采购模式或可将虚高的价格降下来。图/IC

意大利国家卫生院院长布鲁萨费罗 (Silvio Brusaferro)表示,全国目前有超过半数11个大区进入新冠病毒高速传播风险期,其中伦巴第、坎帕尼亚等4个大区已跨入疫情最高风险期。病毒传染指数Rt值为1.7,每10万居民中平均有280例感染,已临近第四阶段的疫情最高风险期,应立即对封城措施进行评估。

冠心病是冠状动脉粥样硬化性心脏病的简称,病变致使血管管腔狭窄,甚至堵塞,引起心肌氧供需失衡,从而导致心肌缺血、缺氧或坏死,因此也被称为缺血性心脏病。2016年全球5690万人死亡,因缺血性心脏病去世的人口超过900万,是世界卫生组织统计的全球十大死亡原因之首。

中国公立医院在1980年代后响应号召先后走上了“自主经营、自负盈亏”的道路,通过收取服务费、药品销售加成和政府财政拨款得到补偿。其中,药品加成通常为15%,医用耗材加成比例在各地不尽相同,北京2019年取消耗材加成前的规定是,价格在500元以上的耗材可加成5%,500元以下的加成10%。为了更多的利润空间,一些耗材厂商会不断抬高供货价格,此外,中间每多一环代理,就多一次加价。“曾经为增加各环节收入,这些做法都是被默许的,但是现在,都被整顿取消了。”一位前冠脉支架企业区域销售经理介绍说。

8月28日安倍突然宣布辞职,为避免政府运转停滞,尽快选出新总裁成为自民党的首要课题。自民党领导层认为首相突然辞职属于需要紧急应对的情况,因此决定采用紧急选举方式。自民党历史上多次总裁因为健康或其他原因辞职后,都采取了紧急选举总裁的方式。